Verwijsformulier Tongriem en Lipband

    Gegevens kind

    Naam kind *:

    Geboortedatum *:

    Straatnaam *:

    Huisnummer *:

    Postcode *:

    Woonplaats *:

    Gegevens ouder/ begeleider

    Naam *:

    Telefoonnr. *:

    Email-adres *:

    Gegevens verwijzer

    Naam en functie *:

    Email-adres verwijzer *:

    Telefoonnr. *:

    Algemene gezondheid

    Is het kind gezond? *:
    janee

    Zo nee, welke medische bijzonderheden?:

    Gebruikt kind medicatie? *:
    janee

    Zo ja, welke middelen?:

    Zijn er andere familieleden bekend met te korte tongriemp of lipband? *:
    janee

    Is het kind eerder behandeld aan tongriem of lipband? *:
    janee

    Zo ja wanneer?:

    Zijn er allergieën bekend? (denk aan koemelk allergie, noten) *:
    janee

    Zo ja, welke?:

    Komen er stollingsziekten voor in de familie? *:
    janee

    Zo ja, welke?:

    Krijgt de baby vit K? *:
    janee

    Zijn er mogelijke contra indicaties voor behandeling? *:
    janee

    Zo ja, welke?:

    Bijzonderheden zwangerschap / bevalling? *:
    janee

    Beschrijf eventuele complicaties of interventies:

    Zwangerschapsduur *:

    Geboortegewicht *:

    Groeicurve*:
    Normale groeiAfbuigende

    Observatie voeding en gegeven adviezen

    Houding/drinkgedrag aan borst en/of fles:

    Hoeveelheid/frequentie:

    Welk plan is ingezet?:

    Hulpmiddelen ingezet? *:
    janee

    Zo ja, welke en met welke reden?:

    Observatie mondonderzoek

    Omschrijf je reden tot verwijzing. Wat heb je gezien? En/of geef in de volgende vraag je conclusie uit de Hazelbaker score weer, UITLEG HAZELBAKERSCORE

    Hazelbaker score
    Uiterlijk

    Functioneel

    Coryllos klasse *:
    1234

    Heeft het kind last van/problemen met:

    Overig:

    Heeft de moeder last van:

    Overig:

    Status melkproductie *:
    op peiloverproductieonderproductie

    Follow up afspraak na behandeling bij eigen lactatiekundige gepland? *:
    janee

    Welke andere behandelaren zijn betrokken?

    Overig:

    Toestemming van ouder(s) om gegevens te delen *:
    Toestemming verleendEr is geen toestemming verleend

    Datum verwijzing *:

    Zodra het formulier succesvol is verzonden dmv onderstaande knop worden de gegevens gewist. Onze medewerkers zullen deze verwerken en sturen de toegestuurde gegevens mee met de bevestiging.

    INSCHRIJVEN

    Staas & Bergmans stelt zich nadrukkelijk open voor een breed publiek en stelt zich tot doel  de zorg aan te bieden die binnen het kader van de persoonlijke mogelijkheden en wensen van de patiënt past.

    SCHRIJF JE DIRECT IN